Luego de un período de pérdidas considerables, durante los años en que estuvo vigente el llamado "techo de gasto", el Sistema Único de Salud (SUS) brasileño comienza 2024 con una expectativa objetiva de reanudación de las inversiones. Aún así, es necesario buscar una nueva forma de financiación, que desvincule al sector de los altibajos de la economía.
En entrevista con Brasil de Fato, el presidente de la Asociación Brasileña de Economía de la Salud (ABES) y profesor de la Universidad Municipal de São Caetano do Sul, Francisco Funcia, afirmó que el camino está abierto para la construcción de una propuesta de recuperación de pérdidas. Señala, sin embargo, que el proceso solo será posible a través de un diálogo entre las distintas áreas de gobierno y control social.
"Después de seis años –especialmente los últimos cuatro, en los que se abandonó la estructura y las políticas gubernamentales en el área social–, tenemos que seguir adelante. El único camino posible es que haya un diálogo entre el área económica del gobierno y el área de salud y con el llamado control social, que se expresa representado por el Consejo Nacional de Salud."
Durante la entrevista, Funcia también analizó los desafíos de 2023, año en el que la salud en Brasil estuvo a punto de tener el peor presupuesto de la historia. La caída prevista en el planeamiento dejado por el gobierno de Jair Bolsonaro (Partido Liberal) tenía el potencial de ampliar el agotamiento del sector, lo cual era una realidad desde que Michel Temer (Movimiento Democrático Brasileño) instituyó el techo de gasto en 2016. La Enmienda a la Constitución (EC) 95 congeló las inversiones sociales durante 20 años.
"Tendríamos, en 2023, una brutal asfixia financiera en la financiación de todos los municipios y estados brasileños. Dos tercios del presupuesto del Ministerio de Salud son transferencias a estas entidades. Por definición, las acciones del SUS son descentralizadas. Según la Constitución Federal, la financiación es tripartita y las acciones se llevan a cabo a nivel municipal y estatal. Brasil perdió 70 mil millones de reales [aprox. 14,3 mil millones USD] destinados al SUS de 2018 a 2022 debido a la norma de la EC 95. [Este monto] resultaría en un aumento de otros 20 mil millones de pérdidas si no se hiciera nada y se mantuviera la propuesta original del último gobierno."
Si bien este riesgo ya no estará presente en 2024, el profesor evaluó que aún es necesario establecer mecanismos que aporten estabilidad a las inversiones en salud y un nuevo piso. "Además de compensar las pérdidas, tenemos que buscar una nueva fórmula de financiación que esté desvinculada de la dinámica económica. Tenemos que contar con factores que tengan en cuenta lo que define la propia legislación. La financiación tiene que cubrir las necesidades de atención y salud de la población."
A continuación, los puntos clave de la conversación y la entrevista completa en audio en el reproductor debajo del título de este artículo.
Saliendo de un apuro
"El actual gobierno inició su gestión, en lo que respecta al financiamiento de la salud, incluso antes de asumir. En diciembre de 2022, cuando el Congreso Nacional todavía estaba votando el proyecto de ley de presupuesto para 2023, se manejaba la situación gravísima de una partida presupuestaria de 150 mil millones de reales [aprox. 30,8 mil millones USD] enviada por el gobierno anterior para la salud. Fue un cálculo de la norma del piso de la Enmienda Constitucional 95, conocida como techo de gasto. Si no se cambiara esta propuesta, supondría una brutal asfixia financiera en la financiación sanitaria de varios municipios y estados.
Por definición, las acciones del SUS son descentralizadas. Está en la Constitución Federal, el financiamiento es tripartito y las acciones se desarrollan a nivel municipal y estatal. Brasil perdió 70 mil millones de reales [aprox. 14,3 mil millones USD] destinados al SUS de 2018 a 2022 debido a la norma de la EC 95. [Este monto] resultaría en un aumento de otros 20 mil millones de pérdidas si no se hiciera nada y se mantuviera la propuesta original del último gobierno.
El gobierno de Luiz Inácio Lula da Silva, incluso antes de asumir, realizó una articulación política con el Congreso Nacional. Entre las medidas importantes para frenar el desfinanciamiento del SUS, la decisión resultante de esta articulación fue aumentar el presupuesto del Ministerio de Salud para 2023 a 170 mil millones [aprox. 34,9 mil millones USD], en lugar de los 150 mil millones propuestos anteriormente.
Estos 20 mil millones más en el presupuesto del Ministerio de Salud permitieron una aproximación de los valores de la norma suspendida por la Enmienda 95, que era el 15% de los ingresos corrientes netos. La combinación de esta medida con el PEC de transición generó las condiciones para la revocación de la Enmienda 95, que congeló los recursos del SUS por el valor de 2017. Esto representó un importante avance en el financiamiento del SUS, rescatando lo aplicado hasta 2016, cerca del 15% de los ingresos corrientes netos.
La derogación de la Enmienda 95 fue fundamental, porque no permitía implementar políticas fiscales y, a través del gasto público, financiar el crecimiento del país. El país se estancó porque el Estado se vio privado de la capacidad de invertir en lo social y la infraestructura. La PEC de transición permitió que la derogación de la Enmienda 95 se produjera a partir de agosto o septiembre de 2023."
Es necesario ir más lejos
"Necesitamos considerar dos cosas. En primer lugar, el 15% de los ingresos corrientes netos no era ni nunca fue lo que predicaban los expertos en economía de la salud, el campo progresista del SUS y la reforma sanitaria. En 2013, el Consejo Nacional de Salud presentó un proyecto de ley de iniciativa popular, PLP 321 de 2000, con 2,2 millones de firmas auditadas, que proponía que el piso sea el 10% de los ingresos corrientes brutos, lo que equivaldría aproximadamente al 19,4% de los ingresos corrientes netos. Es decir, un 30% por encima del valor del 15%.
En el momento histórico en que Brasil rescató la democracia con la victoria del presidente Lula, fue fundamental restablecer el 15% de los ingresos corrientes netos en diciembre. Se trató del primer paso para retomar la discusión por más recursos en el SUS a partir de 2023. Ya estaría garantizado un aumento de 20 mil millones de reales [aprox. 4,1 mil millones USD], lo que correspondería a 172 mil millones de reales [35,3 mil millones USD] si los ingresos se mantuvieran en los valores estimados en el presupuesto.
Pero esta no era la meta. La lucha histórica es reducir la brecha en la aplicación del gasto público respecto del gasto privado. El Consejo Nacional de Salud y la Conferencia de Salud de 2017 propusieron que el gasto público en salud equivalga a alrededor del 6% del PIB, con al menos el 3% del PIB proveniente del gobierno federal, la mitad del total, y que el gasto público corresponda al menos al 60% del gasto total en salud, similar a los países desarrollados;
El uso de recursos públicos en salud en Brasil está muy por debajo del de los países desarrollados, donde el gasto público es superior al gasto privado. En Brasil, el gasto privado es mayor que el gasto público, y hay que considerar que debe atender a más de 200 millones de personas.
Otro punto respecto a 2023 fue que la correlación de fuerzas políticas sigue siendo desfavorable al actual gobierno. Hay una presión muy fuerte por parte del llamado mercado. Se entiende que el gasto público es malo y que el ajuste fiscal, en términos de reducción del gasto, debe continuar.
Entonces, lamentablemente, la reforma fiscal, que fue aprobada por la Ley 200, si bien fue un avance al permitir que el gasto público volviera a crecer y no quedara congelado como pasó con la EC 95, el margen de crecimiento para este gasto público fue muy bajo. El máximo que puede crecer –salvo algunas excepciones, y estas excepciones, lamentablemente, no incluyen ni la salud ni la educación– es del 2,5% anual. Combinado con las metas de déficit primario cero y una meta de déficit primario de superávit en los próximos años, llevar el déficit primario a cero y también generar un superávit.
Se produjo una contradicción. El gasto público creció, al mismo tiempo en que la correlación de fuerzas políticas conservadoras, con predominio conservador, logró imponer restricciones a la financiación de las políticas sociales en general y de la política sanitaria, con ese crecimiento limitado del 2,5% anual.
Con eso, empiezan a surgir técnicos del gobierno que dicen, en entrevistas, que es necesario revisar el piso constitucional para salud y educación y que esto podría comprometer el cumplimiento de las metas fiscales. Por lo tanto, de manera contradictoria, hacia finales de año, se plantea un cierto riesgo de cómo será la garantía de una financiación sanitaria adecuada y suficiente en los próximos años."
Nuevos caminos
"En 2024, el presupuesto ya cuenta con 218 mil millones de reales [aprox. 44,7 mil millones USD], lo que representa 48 mil millones más. Es correcto y no queda duda, nadie discute que es el 15% de los ingresos corrientes netos en este momento de lo que realmente se recauda en el año 2024.
Lo que nos preocupa en 2024 son estas declaraciones que se produjeron en el segundo semestre del año por parte de algunos integrantes del área técnica del gobierno, del área económica del gobierno, en las que señalan la necesidad de volver a discutir el piso.
No es posible que el piso dependa del comportamiento de los ingresos. De hecho, desde ABES, tenemos un documento con una propuesta para una nueva norma de piso, para que no esté condicionado a esa dinámica económica. Porque cuando los ingresos crecen es porque la economía está creciendo y cuando los ingresos bajan es porque la economía está en crisis.
Cuando la economía está en crisis, aumenta la demanda de servicios de salud. Así que no tiene sentido tener menos recursos para el SUS. Tenemos una propuesta de nueva norma de financiación del SUS para que podamos tener estabilidad en esos valores, para que no seamos rehenes de la dinámica económica. Todavía hay una discusión atascada sobre una política fiscal contractiva, es decir, una política fiscal de retracción, que obstaculiza e impide el crecimiento económico.
Lo que nos tranquiliza un poco es el hecho de que el Presidente Lula siga siendo coherente con lo que dijo durante la campaña electoral y después de asumir el cargo, que la salud no es un gasto, es una inversión. En el segundo semestre del año pasado, también hizo comentarios que dejan claro que una meta fiscal no puede impedir satisfacer las necesidades de la población. El discurso del presidente nos da un poco más de confianza en que no habrá retroceso".
Diálogo y participación popular
"El presupuesto para el año 2024 debe celebrarse en el contexto en el que se sitúa, que todavía es un proceso de cambio. Después de seis años –especialmente los últimos cuatro, en los que se abandonó la estructura y las políticas gubernamentales en el área social– tenemos que seguir adelante. El único camino posible es que haya un diálogo entre el área económica del gobierno y el área de salud y con el llamado control social, que se expresa representado por el Consejo Nacional de Salud.
¿Por qué digo esto? El Consejo Nacional de Salud tiene representación de gestores, trabajadores del SUS y usuarios. La Ley 8.142 creó los consejos de salud y las conferencias de salud como expresión de participación de la comunidad en el SUS, lo cual es una directriz constitucional. En este sentido, está abierto el camino para construir un plan de recuperación de las pérdidas que sufrió el SUS.
Además de compensar las pérdidas, tenemos que buscar una nueva fórmula de financiación que esté desvinculada de la dinámica económica. Tenemos que contar con factores que tengan en cuenta lo que define la propia legislación. La financiación debe cubrir las necesidades de atención y salud de la población. Para ello contamos con parámetros internacionales que sirven de referencia.
Desde la propuesta de la Asociación Brasileña de Economía de la Salud, alcanzaríamos al menos 1.100 reales (aprox. 226 USD) per cápita de piso federal de salud. Hay varias posibilidades para llegar a una cifra per cápita capaz de ser corregida en el tiempo por factores que tengan en cuenta no solo la actualización, sino también factores que caracterizan lo que llamamos las necesidades de salud de la población.
Por ejemplo, la población de edad avanzada está creciendo a un ritmo mucho más rápido que el crecimiento poblacional promedio. Ya disponemos de estudios que demuestran que el costo del tratamiento y la atención sanitaria de la población de edad avanzada es mayor que el de otros grupos de edad. Por lo tanto, necesitamos tener un factor que tenga en cuenta este cambio en el perfil demográfico."
Reanudación y avance
"Todo avance tecnológico en términos de equipamiento, en términos de medicamentos, que está estrechamente relacionado con el complejo económico industrial de la salud, también requiere inversión. Brasil ya lleva muchos años atrasado. Vimos lo que pasó en la pandemia con la vacuna. No tuvimos otra opción que importar vacunas.
Necesitamos rescatar nuestra capacidad de producción. El complejo económico industrial de la salud es un medio para garantizar la soberanía sanitaria ante escenarios que ya plantean los expertos en salud que volveremos a tener, como epidemias y pandemias. Que podamos estar preparados y no salir corriendo a apagar el incendio después de que la casa empiece a arder. Estructurémonos y preparémonos.
Tenemos que invertir más en atención primaria. Tenemos que fortalecer y ampliar el número de equipos de salud de la familia, para mejorar las condiciones de salud de la población. Tenemos que mejorar todo el equipamiento, el soporte hospitalario. Tenemos una serie de cosas que requieren recursos.
Por eso la salud no es un gasto, la salud es una inversión. Porque si la población es más sana, aprende más, produce más y, por tanto, contribuye decisivamente al crecimiento económico."
Edición: Thalita Pires
